1. Projet 2. Conducteur 3. Antécédents 4. Véhicule 5. Coordonnées   INFORMATIONS SUR LE(S) CONDUCTEUR(S)  Conducteur principal Vous-même Nombre de mois cumulés d'assurance auto au cours des 3 dernières années ? ----------- 36 mois 35 mois 34 mois 33 mois 32 mois 31 mois 30 mois 29 mois 28 mois 27 mois 26 mois 25 mois 24 mois 23 mois 22 mois 21 mois 20 mois 19 mois 18 mois 17 mois 16 mois 15 mois 14 mois 13 mois 12 mois 11 mois 10 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 2 mois 1 mois 0 mois Quelle est votre situation de bonus/malus actuelle ? (Indiquez 0.85 pour un bonus de 15%, 1.20 pour un malus de 20% et 1.00 si vous n'avez ni bonus, ni malus) Bonus Malus Ni bonus ni malus coeff. 1.00 Depuis combien d'années êtes-vous au coefficient de bonus 0.50 ? (Sans objet) Moins d'un an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans et + Avez vous été résilié par votre compagnie d'assurances au cours des 3 dernières années ? ----------------------------------------JamaisPour non-paiement (non soldée)Pour non-paiement (soldée)Pour fausse déclarationPour sinistralitéAutre Date de la résiliation     Etes-vous conducteur principal d'un autre véhicule ? Oui Non   DONNEES COMPLEMENTAIRES Combien de sinistres avez-vous déclarés au cours des 3 dernières années ? (bris de glaces, accidents responsables ou non, vols...) ----------------------------------------Aucun sinistre1 sinistre2 sinistres3 sinistres4 sinistres5 sinistres6 sinistres et + Pour quel usage souhaitez-vous assurer votre véhicule ? ----------------------------------------PromenadePrivé et trajets travailPrivé et professionnelTournées régulièresTaxis Combien de kilomètres par an pensez-vous parcourir ? ----------------------------------------entre 0 et 2000 kmentre 2000 et 4000 kmentre 4000 et 6000 kmentre 6000 et 8000 kmentre 8000 et 10000 kmentre 10000 et 12000 kmentre 12000 et 14000 kmentre 14000 et 16000 kmentre 16000 et 18000 kmentre 18000 et 20000 kmentre 20000 et 22000 kmentre 22000 et 24000 kmentre 24000 et 26000 kmentre 26000 et 28000 kmentre 28000 et 30000 kmentre 30000 et 32000 kmentre 32000 et 34000 kmentre 34000 et 36000 kmentre 36000 et 38000 kmentre 38000 et 40000 kmentre 40000 et 42000 kmentre 42000 et 44000 kmentre 44000 et 46000 kmentre 46000 et 48000 kmentre 48000 et 50000 km Combien de véhicules possédez-vous dans votre foyer ? --1234 Combien de personnes dans votre foyer possèdent-elles le permis B ? --12345678910   Si vous avez des enfants à charge, veuillez indiquer l'année de naissance des 3 plus agés         Service proposé par empruntis.com, spécialiste en crédit immobilier, crédit conso, assurances, placements et rachat de crédit Empruntis et empruntis.com sont des marques déposées. © Panoranet - Tous droits réservés.