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2. Conducteur

3. Antécédents

4. Véhicule

5. Coordonnées

INFORMATIONS SUR LE(S) CONDUCTEUR(S)

	Conducteur principal Vous-même

Nombre de mois cumulés d'assurance auto au cours des 3 dernières années ?

Quelle est votre situation de bonus/malus actuelle ?
(Indiquez 0.85 pour un bonus de 15%, 1.20 pour un malus de 20% et 1.00 si vous n'avez ni bonus, ni malus)

Bonus
Malus
Ni bonus ni malus

Avez vous été résilié par votre compagnie d'assurances au cours des 3 dernières années ?

Etes-vous conducteur principal d'un autre véhicule ?

Oui
Non

DONNEES COMPLEMENTAIRES

Combien de sinistres avez-vous déclarés au cours des 3 dernières années ? (bris de glaces, accidents responsables ou non, vols...)

Pour quel usage souhaitez-vous assurer votre véhicule ?
Combien de kilomètres par an pensez-vous parcourir ?

Combien de véhicules possédez-vous dans votre foyer ?
Combien de personnes dans votre foyer possèdent-elles le permis B ?
Si vous avez des enfants à charge, veuillez indiquer l'année de naissance des 3 plus agés

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